3.1.4 Critérios de Parametrização e Equivalência das Diferentes Modalidades de Organização da Atenção Básica com a Estratégia Saúde da Família
A Estratégia Saúde da Família é, desde 1994, a opção brasileira para expansão e fortalecimento da Atenção Básica. Desde então, observamos um importante aumento da cobertura de Atenção Básica e, ao mesmo tempo, do acesso global a serviços, insumos e ações em saúde.
No entanto, vários municípios, sobretudo aqueles localizados na região centro-sul do país, na década de 1990, já possuíam importantes redes de Atenção Básica implantadas, responsáveis pelo cuidado de um número expressivo de brasileiros. Esses serviços, que existem em boa parte do país cobrindo de 20 a 40% da população, conforme o critério que se use, se organizam em maior ou menor grau segundo os princípios da AB. O fato é que, reconhecendo que a ESF não teve caráter substitutivo nestes lugares, é necessário que os mesmos se organizem segundo os princípios da Política Nacional de Atenção Básica qualificando a atenção à saúde de toda a população.
Salienta-se mais uma vez que, com o objetivo de qualificar toda a Atenção Básica do país, o Ministério da Saúde considera, para o PMAQ, as equipes de Saúde da Família estratégia prioritária para expansão e fortalecimento da AB no Brasil, mas reconhece a necessidade de incorporar as Equipes de Atenção Básica organizadas em outras modalidades nos processos de qualificação, contanto que cumpram os pressupostos e exigências previstas no Programa.
Dessa forma, o Ministério da Saúde, por meio do debate e pactuação tripartite, formulou parâmetros mínimos para que as equipes de AB que se organizam de maneira diferente da ESF possam aderir ao Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. O conjunto de parâmetros construídos consideram núcleos mínimos de profissionais que compõem as equipes e a carga horária de trabalho.
Conforme descrito nas diretrizes do PMAQ, todas as Equipes de Atenção Básica participantes do Programa deverão se organizar de maneira a assegurar os princípios da Atenção Básica, tais como a definição do território de atuação das UBS e da população adscrita por EAB.
Para efeitos de parametrização no PMAQ, a adesão das EAB que se organizam de maneira diferente da ESF ficará condicionada ao seu cadastramento no CNES, agrupando os profissionais de nível superior, de acordo com as seguintes faixas de carga horária:
Soma da Carga Horária Mínima de Médicos | Soma da Carga Horária Mínima de Enfermeiros | Equivalência com a ESF |
70 horas | 60 horas | 1 Equipe de SF |
100 horas | 80 horas | 2 Equipes de SF |
150 horas | 120 horas | 3 Equipes de SF |
Uma Unidade Básica de Saúde que possuir a quantidade de profissionais médicos cuja carga horária somada extrapole as 150 horas, e a de profissionais enfermeiros extrapole as 120 horas poderá conformar mais de uma EAB. Em uma situação na qual a soma da carga horária dos médicos de uma UBS chegue a 220 horas e a de enfermeiros chegue a 180 horas, essa unidade poderá conformar uma EAB (150 horas médicas e 120 horas de enfermagem) que equivale a três equipes de SF, mais uma EAB (70 horas médicas e 60 horas de enfermagem) que equivale a uma equipe de SF.
Alternativamente, essa mesma unidade poderá conformar duas EAB
14 , sendo que cada uma delas equivale a duas equipes de SF. Nos casos em que existirem ações em saúde bucal, e a adesão da EAB estiver vinculada a uma ESB, a carga horária do cirurgião dentista deverá estar de acordo com as faixas descritas no quadro abaixo: Soma da Carga Horária Mínima de Cirurgião Dentista | Equivalência com a ESF |
40 horas | 1 Equipe de SF |
80 horas | 2 Equipes de SF |
120 horas | 3 Equipes de SF |
O valor de transferência do Componente de Qualidade do PAB Variável, por EAB que se organiza de maneira diferente da ESF, obedecerá a equivalência descrita nos quadros acima. Nos casos em que a EAB equivale a três equipes da Saúde da Família, o gestor municipal receberá mensalmente o valor referente a três EAB do Componente de Qualidade do PAB Variável.
Para a parametrização, a composição das EAB deve ainda atender às seguintes regras:
I – Os profissionais médicos que serão considerados para a composição da equipe são:
i. Generalista;
ii. Clínico;
iii. Pediatra;iv. Ginecologistaobstetra.
II – Será obrigatória a presença do profissional médico generalista ou clínico e a soma da carga horária desses profissionais deve ser igual ou maior do que a soma da carga horária dos demais profissionais médicos. Por razões demográficas, a necessidade de médicos que
atendem a população adulta (generalista ou clínico) é maior do que a de médicos que atendem crianças (pediatra) e aspectos específicos relacionados à saúde reprodutiva das mulheres (ginecologista-obstetra).
III - A presença do ginecologista-obstetra é opcional e quando não houver o mesmo na equipe, as ações de atenção integral à saúde da mulher serão realizadas pelo generalista e/ou clínico e enfermeiro, conjuntamente;
IV – Os profissionais médicos generalistas, clínicos e pediatras, assim como enfermeiros e cirurgiões dentista deverão, individualmente, ter carga horária mínima igual a 20 horas semanais;
V – O profissionais médicos ginecologista-obstetras, quando presentes, deverão, individualmente, ter carga horária mínima igual a 10 horas semanais.
Cada equipe poderá ter diferentes faixas de população adscrita, devendo ter relação com as faixas de carga horária dos profissionais. O gestor municipal deverá definir a população sob a responsabilidade de cada equipe e, a partir dessa definição, ela deverá cadastrar sua população e passar a alimentar, de maneira regular e consistente, no SIAB, o conjunto de informações necessárias para o monitoramento de suas ações.
Como já fora salientado, as EAB também deverão cadastrar a população adscrita e alimentar essas informações no SIAB, como condição para permanência no PMAQ, considerando que boa parte dos seus indicadores será calculada com base no cadastro. No entanto, para essa modalidade de AB os dados cadastrais poderão ser inseridos em uma única micro-área e vinculados não necessariamente a um ACS, mas a qualquer profissional da Equipe de Atenção Básica.
Um mesmo profissional poderá estar vinculado a duas UBS e até a dois municípios diferentes, desde que sua carga horária global não ultrapasse os limites estabelecidos pela regulamentação do setor.
No que se refere à população adscrita por Equipe de Atenção Básica, o Ministério da Saúde considerará para o Programa as faixas de população adscrita, em relação com a composição da carga horária de profissionais médicos e enfermeiros, conforme descrito no quadro abaixo:
Soma da Carga Horária Mínima de Médicos | Soma da Carga Horária Mínima de Enfermeiros | Faixas Populacionais Adscritas de Referência (habitantes) Mínima | Faixas Populacionais Adscritas de Referência (habitantes) Máxima |
70 horas | 60 horas | 3.450 | 7.000 |
100 horas | 80 horas | 7.001 | 10.000 |
150 horas | 120 horas | 10.001 | 15.000 |
3.1.5 Limites para a Adesão e Contratualização ao Programa
Em decorrência do cronograma de evolução logística, administrativa e orçamentária do Programa em seu primeiro ano de implantação serão fixados para a adesão em 2011 (correspondendo ao período 2011-2012), por município, tetos percentuais de EAB que poderão aderir ao PMAQ, considerando o número de equipes registradas no SCNES e o percentual de cobertura da ESF. Quanto maior a cobertura da ESF, maior a proporção de EAB que poderão aderir.
Para os primeiros 6 meses, o número total de EAB que poderão aderir ao PMAQ será igual a 16.000. Para a definição do número de EAB que poderão aderir, por município, serão aplicados os seguintes critérios:
Percentual de Cobertura da ESF15 do Município | Proporção de EAB que poderão Aderir ao Programa em 2011/12 16 |
0% a 24,99% | 1/5 |
25% a 49,99% | 1/4 |
50% a 74,99% | 1/3 |
75% a 100% | 1/2 |
A cobertura da ESF foi estimada considerando que cada equipe cobre em média 3.450 habitantes. Nos casos em que o resultado da aplicação dos critérios resultar em número com fração, o valor
21 O estrato em que se encontra cada município estará disponível no portal do DAB.
3.4 Recontratualização
21:
Embora todas as Equipes de Atenção Básica possam aderir ao Programa, os critérios de definição da proporção de equipes que poderão aderir levam em consideração apenas
o número de Equipes de Saúde da Família existentes no município.
Nos municípios em que a cobertura da ESF é igual a zero, será considerado o número de UBS registradas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), e que em cada uma delas há uma EAB. Com isso, será estimada a “cobertura de Atenção Básica” 17 do município para a posterior aplicação dos critérios descritos acima.
Partindo do entendimento de que a implementação de processos autoavaliativos é de extrema importância para a melhoria da qualidade da gestão e atenção à saúde, 10% da nota final da certificação de cada Equipe de Atenção Básica será vinculada à realização da autoavaliação, independentemente dos resultados alcançados.
A partir dos resultados alcançados para o conjunto de indicadores contratualizados, as EAB poderão receber até 20% da nota final do processo de certificação e a partir do seu desempenho para o conjunto de padrões de qualidade a serem verificados no local de atuação das equipes, elas poderão receber até 70% da nota final.
A certificação será norteada por parâmetros que permitam a comparabilidade de desempenho entre equipes, a partir da verificação das médias de desempenho, considerando as três dimensões definidas. Mas, considerando a diversidade de cenários sócioeconômicos, epidemiológicos e demográficos entre os municípios brasileiros, serão consideradas, nos processos de avaliação, as diferenças dos municípios participantes e as especificidades de respostas demandadas aos sistemas locais de saúde e às EAB.
Nesse sentido, para a classificação de desempenho das equipes, cada município será distribuído em diferentes estratos, definidos com base em critérios de equidade, e o desempenho de suas equipes será comparado à média e ao desvio padrão do conjunto de equipes pertencentes ao mesmo estrato.
A realização da autoavaliação deverá ocorrer após a adesão ao Programa. Processos
autoavaliativos desenvolvidos em momentos anteriores não serão considerados para a pontuação vinculada a autoavaliação.
A partir da avaliação externa, as Equipes de Atenção Básica poderão ser classificadas em quatro categorias:
I – Desempenho insatisfatório: quando o resultado alcançado for menor do que -1 (menos um) desvio padrão da média do desempenho das equipes contratualizadas em seu estrato;
II – Desempenho regular: quando o resultado alcançado for menor do que a média e maior ou igual a -1 (menos um) desvio padrão da média do desempenho das equipes em seu estrato;
III – Desempenho bom: quando o resultado alcançado for maior do que a média e menor ou igual a +1 (mais um) desvio padrão da média do desempenho das equipes em seu estrato; e
IV – Desempenho ótimo: quando o resultado alcançado for maior do que +1 (mais 1) desvio padrão da média do desempenho das equipes em seu estrato.
A partir do segundo ciclo de certificação, o desempenho de cada equipe será comparado não somente com as demais equipes, mas também com o seu desenvolvimento ao longo de uma certificação e outra. Esse aspecto permitirá a análise da equipe com ela mesma ao longo do tempo, considerando a evolução do seu desempenho no esforço de melhoria da qualidade empreendido desde a adesão ao programa.
Uma vez que a equipe seja certificada, o gestor municipal passará a receber valores diferenciados do Componente de Qualidade do PAB Variável, conforme o seu desempenho.
Nos casos em que, no processo de certificação, a equipe seja classificada como insatisfatória, o gestor municipal deixará de receber o valor de incentivo referente a essa equipe e eles, equipe e gestor local, terão que assumir um termo de ajuste.
Nas situações em que a equipe for classificada como regular, o gestor permanecerá recebendo 20% do Componente de Qualidade do PAB Variável (R$ 1.300,00), mas a equipe
terá também que, mediante recontratualização, assumir um termo de ajuste.
Quando a equipe for classificada como boa, o repasse referente a essa equipe passará a ser de 60% do Componente de Qualidade do PAB Variável (R$ 3.900,00) e quando a equipe for classificada como ótima o repasse será de 100% do Componente de Qualidade (R$ 6.500,00).
Com o intuito de assegurar maior equidade na comparação das EAB no processo de certificação, os municípios serão distribuídos em estratos que levam em conta aspectos sociais, econômicos e demográficos.
Foi construído um índice que varia de 0 a 10, composto por cinco indicadores:
1 - Produto Interno Bruto
per capita. A outra metade recebeu pontuação distribuída de 5 a 10.
2 - Percentual da população com plano de saúde,
3 - Percentual da população com Bolsa Família,
4 - Percentual da população em extrema pobreza,
5 - Densidade demográfica.
O PIB per capita utilizado foi o do ano de 2008, fornecido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Devido a grande disparidade entre o menor e o maior valor, utilizou-se uma técnica de normalização para atribuir uma pontuação de 0 a 5 para a metade dos municípios que recebem os menores valores do PIB
Os municípios foram distribuídos em 6 estratos, de acordo com a sua pontuação total e seu porte populacional
Estrato | Critérios de Estratificação |
1 | Municípios com pontuação menor que 4,82 e população de até 10 mil habitantes. |
2 | Municípios com pontuação menor que 4,82 e população de até 20 mil habitantes. |
3 | Municípios com pontuação menor que 4,82 e população de até 50 mil habitantes. |
4 | Municípios com pontuação entre 4,82 e 5,4 e população de até 100 mil habitantes; e municípios com pontuação menor que 4,82 e população entre 50 e 100 mil habitantes |
5 | Municípios com pontuação entre 5,4 e 5,85 e população de até 500 mil habitantes; e municípios com pontuação menor que 5,4 e população entre 100 e 500 mil habitantes |
6 | Municípios com população acima de 500 mil habitantes e com pontuação igual ou superior a 5,4. |
A quarta fase do PMAQ constitui o processo de recontratualização que deve ocorrer após a certificação da Equipe de Atenção Básica. Com base na avaliação de desempenho de cada equipe, uma nova contratualização de indicadores e compromissos deverá ser realizada, completando o ciclo de qualidade previsto pelo Programa.
Nessa fase está prevista a pactuação singular das equipes e dos municípios com o incremento de novos padrões e indicadores de qualidade, estimulando a institucionalização de um processo cíclico e sistemático a partir dos resultados alcançados pelos participantes do PMAQ.
A partir dos resultados alcançados pelas equipes, será possível identificar tendências que nortearão a construção de novas estratificações que levem em consideração a realidade das regiões, a área de localização das UBS e outras questões que aumentarão a possibilidade de comparações mais equitativas.
Indicador | Peso |
Produto Interno Bruto per Capita | 2 |
Percentual da população com plano de saúde | 1 |
Percentual da população com Bolsa Família | 1 |
Percentual da população em extrema pobreza | 1 |
Densidade demográfica | 1 |
Os dados referentes a densidade demográfica também foram disponibilizados pelo IBGE e da mesma forma que para o PIB, este indicador apresentou forte variabilidade entre o menor e o maior valor. Por essa razão, foi necessário utilizar a mesma técnica de normalização para atribuir a pontuação referente a esse indicador.
Os dados referentes à cobertura da população com planos de saúde, por município, são do ano de 2009 e foram disponibilizados pela Agência Nacional de Saúde. Cada município obteve uma pontuação de 0 a 10, conforme o percentual de pessoas com plano de assistência médica.
O percentual da população em extrema pobreza foi calculado pelo IBGE, com base no universo preliminar do censo demográfico de 2010. Cada município obteve uma pontuação de 0 a 10, de acordo com o percentual de pessoas que não estão em extrema pobreza.
Por sua vez, o percentual da população com Bolsa Família foi informado pelo Ministério de Desenvolvimento e Combate à Fome e tem como referência o ano de 2010. Cada município obteve uma pontuação de 0 a 10, conforme o percentual de pessoas que não recebem o Bolsa Família.
Para a composição do índice, os cinco indicadores receberam diferentes pesos, sendo que foi considerada, para cada município, a menor pontuação entre o percentual da população com bolsa família e o percentual da população em extrema pobreza.
per Capita, 3.3.3 Critérios de Estratificação dos Municípios para o Processo de Certificação das Equipes de Atenção Básica
Em um município com 75 Equipes de Saúde da Família e 52% de cobertura da ESF, o número de EAB que poderá aderir ao PMAQ será igual a 25.
16
será arredondado para cima15
14
Logo a seguir, encontram-se listados os 47 indicadores selecionados, segundo a área estratégica e a natureza do seu uso. Para uma apropriação maior dos indicadores do PMAQ, estão apresentadas no anexo deste instrutivo as fichas técnicas de cada indicador, com um detalhamento não só da sua fórmula de cálculo e fontes, mas também de suas possibilidades de uso, parâmetros para interpretação de resultados e ações com potencial de melhorar os resultados de cada indicador.
1. Saúde da Mulher:
Desempenho:
1.1 Proporção de gestantes cadastradas pela Equipe de Atenção Básica;
1.2 Média de atendimentos de pré-natal por gestante cadastrada;
1.3 Proporção de Gestantes que iniciaram o pré-natal no 1º trimestre;
1.4 Proporção de Gestantes com o pré-natal em dia;
1.5 Proporção de gestantes com vacina em dia;
Desempenho:
2.1 Média de Atendimentos de Puericultura;
2.2 Proporção de crianças menores de 4 meses com aleitamento exclusivo;
2.3 Proporção de Crianças menores de 1 ano com vacina em dia;
2.4 Proporção de crianças menores de 2 anos pesadas;
2.5 Média de consultas médicas para menores de 2 anos;
2.6 Média de consultas médicas para menores de 5 anos.
Monitoramento:
2.7 Proporção de crianças com baixo peso ao nascer;
2.8 Proporção de crianças menores de um ano acompanhadas no domicílio;
2.9 Cobertura de crianças menores de 5 anos de idade no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN).
3. Controle de Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica:
Desempenho:
3.1 Proporção de diabéticos cadastrados;
3.2 Proporção de hipertensos cadastrados;
3.3 Média de atendimentos por diabético;
3.4 Média de atendimentos por hipertenso.
Monitoramento:
3.5 Proporção de diabéticos acompanhados no domicílio;
3.6 Proporção de hipertensos acompanhados no domicílio.
4. Saúde Bucal:
Desempenho:
4.1 Média da ação coletiva de escovação dental supervisionada;
4.2 Cobertura de primeira consulta odontológica programática;
4.3 Cobertura de 1ª consulta de atendimento odontológico à gestante;4.4 Razão entre Tratamentos Concluídos e Primeiras Consultas Odontológicas Programáticas.
Monitoramento:
4.5 Média de instalações de próteses dentárias;
4.6 Média de atendimentos de urgência odontológica por habitante;
4.7 Taxa de incidência de alterações da mucosa oral.
A contratualização de indicadores de Saúde Bucal só se aplicará nas situações em que a adesão da EAB for vinculada a uma ESB.
5. Produção Geral:
Desempenho:
5.1 Média de consultas médicas por habitante;
5.2 Proporção de consultas médicas para cuidado continuado/ programado;
5.3 Proporção de consultas médicas de demanda agendada;
5.4 Pproporção de consulta médica de demanda imediata.
Monitoramento:
5.5 Proporção de consultas médicas de urgência com observação;
5.6 Proporção de encaminhamentos para atendimento de urgência e emergência;
5.7 Proporção de encaminhamentos para atendimento especializado.
5.8 Proporção de encaminhamentos para internação hospitalar;
5.9 Média de exames solicitados por consulta médica básica;
5.10 Média de atendimentos de enfermeiro;
5.11 Média de visitas domiciliares realizadas pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) por família cadastrada;
5.12 Proporção de acompanhamento das condicionalidades de saúde pelas famílias
beneficiárias do Programa Bolsa Família
6. Tuberculose e Hanseníase:
Monitoramento:
6.1 Média de atendimentos de tuberculose;
6.2 Média de atendimentos de hanseníase.
7. Saúde Mental:
Monitoramento:
7.1 Proporção de atendimentos em Saúde Mental exceto usuários de álcool e drogas;
20
7.2 Proporção de atendimentos de usuário de álcool;
7.3 Proporção de atendimentos de usuário de drogas;
7.4 Taxa de prevalência de alcoolismo.2. Saúde da Criança:
1.6 Razão entre exames citopatológicos do colo do útero na faixa etária de 15 anos ou mais.
Monitoramento:
1.7 Proporção de gestantes acompanhadas por meio de visitas domiciliares.
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